Ce este vezica neurogena si cum se poate diagnostica

Disfunctia neurogena a vezicii urinare sau prescurtat “vezica neurogena” este asociata unor afectiuni cum ar fi: traumatismele coloanei vertebrale si ale maduvei spinarii, accidentele vasculare cerebrale, boala Parkinson, scleroza multipla sau diabetul zaharat. Scopul acestui articol este acela de a sensibiliza pacientii cu afectiuni neurologice, ingrijitorii acestora si mai ales medicii din diferite specialitati - care ajung la un moment dat sa examineze pacienti cu afectiuni neurologice (medici de familie, neurologi, urologi, imagisti etc.) - cu privire la importanta depistarii disfunctiei neurogene a vezicii urinare si atitudinea terapeutica de urmat.

      Numerosi pacienti se plang de incontinenta urinara (pierderea involuntara de urina) si senzatia imperioasa de a urina, manifestari care frecvent sunt trecute cu vederea si considerate lipsite de importanta pentru medicul examinator. Insa incontinenta urinara poate ascunde de fapt o retentie cronica incompleta de urina, adica incapacitatea vezicii urinare de a elimina toata urina, pierderile de urina datorandu-se presiunii prea mari din vezica. Acest fenomen poate periclita buna functionare a aparatului urinar, afectand functia renala. Iata de ce este important sa investigam o incontinenta urinara inainte de a recomanda un tratament impotriva incontinentei. Pentru a putea intelege disfunctia neurogena a vezicii urinare care este un fenomen complex, as incepe cu cateva notiuni de anatomie si fiziologie privind controlul neurolgic al actului mictional (actul urinarii).

      Vezica urinara are 2 functii: stocarea urinii si evacuarea urinii. Urina produsa de cei doi rinichi se scurge prin uretere si ajunge in vezica urinara, unde este stocata. Capacitatea normala a vezicii urinare la adult este de 400-500 ml, dar poate creste atunci cand eliminarea urinii nu se poate realiza complet, ajungandu-se pana la o capacitate de peste 1000 ml. Vezica urinara este un organ compliant datorita fibrelor elastice din structura peretelui sau. La un subiect normal, distensia vezicii urinare produsa de acumularea urinii va activa receptorii senzitivi din peretele vezical, iar impulsul va fi transmis prin maduva spinarii pana la cortex (substanta cenusie a creierului), moment in care omul constientizeaza senzatia de a urina. In conditii normale, urinarea poate fi amanata daca nu exista imprejurarile adecvate. O data cu cresterea cantitatii de urina din vezica senzatia de a urina va fi tot mai accentuata. Cand exista conditiile adecvate pentru a urina, muschiul detrusor (stratul muscular din peretele vezicii) se contracta, iar sfincterul intern si extern se relaxeaza; astfel are loc mictiunea. Cele doua procese au loc concomitent, existand o sinergie intre ele. Daca acest lucru nu se intampla, afectiunea poarta numele de dissinergie vezico-sfincteriana. Controlul actului mictional se realizeaza la 3 nivele:

-maduva spinarii: aici sosesc impulsurile de la nivelul vezicii atunci cand e destinsa de catre urina acumulata si de aici pleaca impulsurile catre muschiul detrusor prin nervii parasimpatici S2-S4, mediate de acetilcolina. Tot din maduva spinarii, dar de la un nivel superior T10-12, pleaca impulsurile catre sfincterul intern prin intermediul noradrenalinei, realizand contractia sfincterului intern pe tot parcursul acumularii urinii in vezica intre doua mictiuni. Sfincterul extern primeste inervatie de asemenea din maduva spinarii prin intermediul mediatorului acetlcolina.

-nucleii pontini din trunchiul cerebral realizeaza coordonarea dintre muschiul detrusor din peretele vezicii si sfinctere; aici se inchide arcul reflex al urinarii la majoritatea animalelor

-cortexul care are rol inhibitor asupra centrilor pontini si medulari, nepermitand sa aiba loc urinarea decat in imprejurari adecvate

      Vom vedea in continuarea cum se face diagnosticul disfunctiei neurogene a vezicii urinare.

      Intai putem obtine informatii din discutia cu pacientul (anamneza). Acesta poate prezenta:

-urinare frecventa (polakiurie)

-pierderi involuntare de urina

      -la efort/tuse/stranut (incontinenta urinara de efort)

      -din cauza senzatiei brusc declansate de a urina (incontinenta urinara prin imperiozitate)

      -prin supraplin, adica din cauza faptului ca pacientul nu isi poate goli vezica urinara dupa o mictiune, asa cum ar fi normal; aceasta situatie se numeste retentie cronica incompleta de urina si poate pune in pericol functia vezicii si chiar a rinichilor

      -jet urinar slab, care inseamna o contractie prea slaba a muschiului detrusor sau o lipsa de relaxare a sfincterului; poate fi si rezultatul unui obstacol situat sub vezica (adenom sau cancer de prostata, strictura de uretra etc.)

      -dureri sau usturimi la urinare care pot fi consecinta unei infectii urinare asociate

      In al doilea rand se poate examina starea vezicii urinare prin palpare, care se face deasupra osului pubian. O vezica plina, supradestinsa, se va putea palpa, situatia purtand numele de glob vezical. O vezica goala sau cu continut redus de urina nu e accesibila palparii. Dar avem la dispozitie ecografia care ne permite o examinare mult mai exacta a vezicii urinare care trebuie sa contina urina pentru a fi examinata. Daca o vezica este goala atunci vom sti cu siguranta ca pacientul nu are retentie de urina. Dupa examinarea vezicii urinare pacientul este invitat sa urineze, dupa care se va intoarce in cabinet pentru a aprecia ecografic daca a mai ramas urina neeliminata si in ce cantitate. Urina ramasa neeliminata din vezica sau retentia cronica incompleta de urina va predispune din pacate la complicatii cum ar fi litiaza vezicala si infectia urinara.

      Exista si servicii de urologie dotate cu aparatura pentru urodinamica. Studiile de urodinamica aduc informatii valoroase cu privire la capacitatea vezicii si presiunea muschiului detrusor in momentul declansarii senzatiei de a urina.

      Majoritatea bolnavilor de scleroza multipla cu simptome urinare (60%) prezinta hiperactivitate de detrusor. Dintre acestia 1/3 manifesta dissinergie vezico-sfincteriana. Aceasta din urma presupune contractia concomitenta a detrusorului si a sfincterului, fapt care nu permite eliminarea urinii din vezica si se produc presiuni intravezicale mari. Ele determina refluxul urinii din vezica inapoi spre rinichi si pot afecta functia rinichilor. O situatie si mai periculoasa este areflexia detrusorului, adica lipsa de contractie a muschiului detrusor, care apare la 20% din pacientii cu scleroza multipla cu simptome urinare asociate. Ea va determina supradistensia vezicii urinare (pe care pacientul nu o percepe) si cresterea presiunii in uretere si rinichi cu aparitia hidronefrozei. Depistata tardiv, situatia poate degenera pana la insuficienta renala cu necesar de dializa.

      Iata asadar cat de importanta este monitorizarea medicala multidisciplinara a bolnavilor de scleroza multipla, inclusiv investigarea disfunctiilor aparatului urinar.

     Urmeaza sa vedem ce optiuni de tratament exista pentru bolnavii cu vezica neurogena...